Kwa kweli, rekodi za SOAP ni zana inayotumiwa na wafanyikazi wa afya kurekodi rekodi za matibabu za wagonjwa na kuwaarifu wafanyikazi wengine wa matibabu, ikiwa inahitajika. Hasa, kuna sehemu kadhaa ambazo lazima zijazwe katika rekodi ya SOAP, ambazo ni sehemu ya Somo (S), Lengo (O), Tathmini (A), na Mipango (P). Kwa sababu baadaye rekodi za SOAP zitahamishwa kutoka kwa mtaalamu mmoja wa matibabu kwenda kwa mwingine, hakikisha unatumia lugha wazi na ya moja kwa moja wakati wa kuijaza. Kwa kutoa habari sahihi kuhusu utambuzi wa mgonjwa na hali ya kiafya, bila shaka utamsaidia mgonjwa kupata matibabu bora!
Hatua
Sehemu ya 1 ya 5: Kujaza Sehemu Maalum
Hatua ya 1. Uliza dalili za mgonjwa
Muulize mgonjwa kushiriki malalamiko yake ili uweze kutambua dalili wanazopata. Chimba habari juu ya malalamiko makuu ya mgonjwa na uweke mara moja juu ya rekodi ya Sabuni. Malalamiko makuu ya mgonjwa au Malalamiko Kuu (CC) yanaweza kusaidia wafanyikazi wengine wa matibabu kuchambua muhtasari wa hali ya mgonjwa uliofupishwa katika rekodi ya SOAP.
- Katika sehemu ya mada ya maelezo ya SOAP, unahitaji kuandika dalili anuwai ambazo mgonjwa anapata na aina zote za matibabu ambayo mgonjwa amechukua.
- Baadhi ya shida za kawaida za matibabu wanazopata wagonjwa ni maumivu ya kifua, kupungua kwa hamu ya kula, na kupumua kwa pumzi.
- Ikiwa unataka, unaweza pia kumwuliza mwenzi wa mgonjwa au jamaa kwa habari ya ziada.
Kidokezo:
Ikiwa mgonjwa analalamika kwa dalili kadhaa mara moja, zingatia zaidi dalili ambayo ina maelezo ya kina zaidi kutambua malalamiko yao makuu.
Hatua ya 2. Tumia kifupi OLDCHARTS kupata habari muhimu kutoka kwa wagonjwa
Katika ulimwengu wa matibabu wa kimataifa, OLDCHARTS ni mfumo wa mnemonic unaotumiwa na wafanyikazi wa matibabu kukumbuka maswali ambayo yanahitaji kuulizwa kwa wagonjwa. Baada ya kuuliza maswali ya msingi yaliyofupishwa katika OLDCHARTS, andika majibu ya mgonjwa ili rekodi za Sabuni ziweze kusimamiwa vizuri. Hasa, OLDCHARTS ni kifupi cha:
- Mwanzo: Ni lini mgonjwa kwanza alihisi malalamiko makuu?
- Mahali: Malalamiko makuu ya mgonjwa yanapatikana wapi?
- Muda: Mgonjwa amehisi malalamiko kuu kwa muda gani?
- Tabia: Mgonjwa angeelezeaje malalamiko yake makuu?
- Sababu za kupunguza au kuzidisha: Je! Kuna sababu zinazoboresha au kuzidisha malalamiko makuu ya mgonjwa?
- Mionzi: Je! Malalamiko makuu ya mgonjwa huonekana wakati mmoja tu au yanatokea mara kwa mara?
- Mifumo ya muda: Je! Malalamiko makuu huwa yanaonekana wakati maalum?
- Ukali: Kwa kiwango cha 1-10 (10 ikiwa mbaya zaidi), je! Kiwango kikubwa cha malalamiko ya mgonjwa ni nini?
Hatua ya 3. Jumuisha historia ya familia ya mgonjwa na / au historia ya matibabu
Uliza ikiwa kuna historia ya matibabu au upasuaji katika familia ya mgonjwa. Ikiwa ndivyo, ni pamoja na tarehe ya utambuzi wa mgonjwa na / au jina la daktari aliyefanya utaratibu wa kufanya kazi. Kisha, pia tambua ikiwa familia ya mgonjwa ina hali kama hiyo ili kudhibitisha au kuondoa uwezekano wa shida za maumbile.
Hakikisha unajumuisha tu maelezo ambayo ni muhimu kwa mgonjwa. Kwa maneno mengine, usijumuishe historia ya kina ya matibabu ya familia ikiwa habari hiyo haina maana
Hatua ya 4. Jumuisha jina na / au aina ya dawa anayotumia mgonjwa kwa sasa
Uliza ikiwa kuna dawa za ziada za kaunta au dawa ambazo zinachukuliwa kutibu malalamiko yao makuu. Ikiwa iko, kumbuka jina la dawa, kipimo cha dawa, jinsi ya kuchukua dawa hiyo, na mzunguko wa kuchukua dawa hiyo. Ikiwa mgonjwa anachukua dawa kadhaa, tafadhali ziandike moja kwa moja.
Kwa mfano, unaweza kuandika: Ibuprofen 200 mg huchukuliwa kwa mdomo kila masaa 6 kwa siku 3
Sehemu ya 2 ya 5: Kujaza Malengo
Hatua ya 1. Rekodi ishara muhimu za mgonjwa
Angalia mapigo ya mgonjwa, kupumua, na joto la mwili, kisha andika matokeo katika rekodi ya Sabuni. Ikiwa matokeo ni ya juu au ya chini kuliko kiwango cha kawaida, angalia mara mbili ili kuhakikisha kuwa matokeo ni sahihi kweli. Kumbuka, kipimo cha ishara muhimu lazima kifanyike kwa njia sahihi ili wafanyikazi wengine wa matibabu waweze kuielewa mara moja kwa sura moja tu.
Sehemu ya Malengo ya rekodi ya SOAP inahusu data unayopima na kukusanya kutoka kwa wagonjwa
Hatua ya 2. Andika habari anuwai unayopata kutoka kwa matokeo ya uchunguzi wa mwili
Hasa, chunguza eneo la malalamiko ya mgonjwa ili uweze kuandika matokeo ya kina ya usalama katika rekodi ya SOAP. Badala ya kuandika dalili za mgonjwa, angalia ishara za lengo kupitia mchakato wa uchunguzi wa mwili. Mwishowe, rudi kuhakikisha kuwa yaliyomo kwenye noti zako za SOAP ni wazi na nadhifu ili usiwachanganye wafanyikazi wengine wa matibabu wakati wa kuzisoma.
Kwa mfano, badala ya kuandika "maumivu ya tumbo," unaweza kuandika "maumivu chini ya tumbo wakati eneo hilo limebanwa."
Kidokezo:
Inashauriwa uandike uchunguzi wako kwenye karatasi tofauti ili yaliyomo kwenye rekodi ya SOAP iwe nadhifu na kusimamiwa vizuri.
Hatua ya 3. Orodhesha matokeo ya mitihani maalum iliyofanywa na mgonjwa
Ingawa inategemea ukali wa malalamiko, unaweza kuhitaji kufanya majaribio ya ziada, kama skanning ya X-ray au tomography ya kompyuta (CT scan). Ikiwa mgonjwa atafanya mitihani ya ziada, hakikisha matokeo yamejumuishwa kwenye rekodi ya SOAP kwa sababu ina uwezo wa kuathiri mchakato wao wa matibabu baadaye.
Ambatisha matokeo ya skana, pamoja na picha na / au data ya uchunguzi wa mgonjwa kutoka kwa maabara ili wafanyikazi wengine wa matibabu pia waweze kuiona
Sehemu ya 3 ya 5: Kujaza Sehemu ya Tathmini
Hatua ya 1. Rekodi mabadiliko yoyote katika hali ya matibabu ya mgonjwa
Ikiwa mgonjwa ameshauriana na wewe, au ikiwa wameona mtaalamu mwingine wa matibabu, kuna uwezekano kwamba rekodi za SOAP tayari zipo ambazo zinarekodi historia yao ya matibabu. Jukumu lako linalofuata ni kutambua mabadiliko katika malalamiko ya matibabu ya mgonjwa, kisha angalia athari mbaya au nzuri za njia za matibabu za hapo awali za mgonjwa.
Kwa mfano
Hatua ya 2. Orodhesha shida za matibabu za mgonjwa kwa umuhimu
Ikiwa mgonjwa ana malalamiko kadhaa mara moja, jaribu kuyaorodhesha kwa ukali, na malalamiko makali zaidi juu ya orodha. Ikiwa ni ngumu kutambua shida mbaya zaidi, jaribu kumwuliza mgonjwa malalamiko ambayo yanamsumbua mgonjwa zaidi.
Hatua ya 3. Orodhesha utambuzi wote ulioufanya
Ikiwa unafanikiwa kupata utambuzi mmoja wazi, andika mara moja chini ya shida ya mgonjwa. Ikiwa kila shida ina sababu tofauti, orodhesha sababu zote za kutafuta utambuzi mzuri zaidi. Kisha, soma tena habari uliyoorodhesha katika sehemu za Somo na Lengo ili kukadiria sababu inayowezekana.
Ikiwa unapata shida kutambua sababu ya msingi, jaribu kutengeneza ubashiri wa kimantiki kulingana na data yote uliyoipata
Kidokezo:
Ikiwezekana, amua utambuzi mmoja ambao unashughulikia shida kadhaa mara moja. Orodhesha pia hali anuwai za matibabu ambazo zinaweza kuingiliana.
Hatua ya 4. Orodhesha sababu za uamuzi wa kila utambuzi, ukimaanisha habari iliyofupishwa katika sehemu za Lengo na Lengo
Ikiwa mgonjwa ana uchunguzi kadhaa kwa wakati mmoja, usisahau kutoa noti maalum ikiwa uchunguzi wowote unahisi kupingana.
Daima toa maelezo ya kila utambuzi ili wataalamu wengine wa matibabu wajue sababu za uamuzi wako wa kuchagua njia fulani ya matibabu
Sehemu ya 4 ya 5: Kujaza Sehemu ya Mipango
Hatua ya 1. Jumuisha habari kuhusu aina zote za uchunguzi ambazo zinahitajika kufanywa na mgonjwa
Soma tena uchunguzi uliyoandika katika sehemu ya Tathmini ya rekodi ya SOAP na uamue ikiwa vipimo zaidi ni muhimu kudhibitisha utambuzi. Hasa,orodhesha aina zote za uchunguzi ambazo zinaambatana na kila utambuzi kwa umuhimu.
- Kwa mfano, unaweza kuhitaji kuwa na utaratibu wa hesabu ya tasnifu au uchunguzi wa eksirei ili kujua sababu ya shida ya matibabu.
- Jumuisha habari kuhusu hatua ambazo mgonjwa anahitaji kuchukua baada ya kufanya uchunguzi maalum, ikiwa matokeo ni mazuri au hasi.
Hatua ya 2. Andika matibabu au njia yoyote ya matibabu ambayo mgonjwa anapaswa kujaribu
Ikiwa unahisi kuwa mgonjwa anahitaji ukarabati, kama vile tiba ya kiakili au ya mwili, usisahau kujumuisha habari hii. Kwa upande mwingine, ikiwa mgonjwa anahitaji tu kuchukua dawa zilizoamriwa na daktari, sema tu aina ya dawa inayohitajika pamoja na kipimo na muda wa matibabu.
Wakati mwingine, taratibu za upasuaji zinahitajika kufanywa ikiwa hali ya mgonjwa ni kali sana
Hatua ya 3. Jumuisha rufaa ya kushauriana na mtaalamu, ikiwa ni lazima
Ikiwa aina ya matibabu au tiba inayohitajika na mgonjwa hailingani na uwanja wako wa maarifa, tafadhali ingiza rufaa kwa daktari mtaalam ambaye mgonjwa anahitaji kumtembelea. Hasa, pendekeza jina la mtaalam anayefaa kwa kila utambuzi, ikiwa sababu maalum haijatambuliwa, ili mgonjwa ajue ni wapi aende.
Sehemu ya 5 ya 5: Kuweka Umbizo la Rekodi ya Sabuni
Hatua ya 1. Orodhesha umri wa mgonjwa, jinsia, na malalamiko mwanzoni mwa barua
Juu kabisa ya rekodi ya Sabuni, orodhesha umri wa mgonjwa na jinsia, ikifuatiwa na malalamiko ya matibabu. Kwa njia hii, wataalamu wengine wa matibabu wanahitaji tu kuangalia rekodi zako mara moja kutambua utambuzi wa matibabu ya mgonjwa na matibabu yanayowezekana.
Kwa mfano, unaweza kuandika, "mwanamke wa miaka 45 ana maumivu ya chini ya tumbo," kufungua daftari la sabuni
Hatua ya 2. Hakikisha mpangilio wa yaliyomo kwenye rekodi ya SOAP ni sahihi
Hii inamaanisha kuwa habari zote za mgonjwa unazopokea lazima zirekodiwe katika muundo wa Somo-Lengo-Tathmini-Upangaji. Kwa hivyo, wafanyikazi wengine wa matibabu ambao wanasoma barua hiyo hawatapoteza njia yao. Ikiwa unataka, badala ya kuchukua maelezo katika fomu ya sentensi, unaweza pia kutumia alama za risasi. Muundo wowote unaotumia, hakikisha kuwa matokeo ni wazi, mafupi na rahisi kusoma.
Kimsingi, hakuna sheria kuhusu muundo au urefu wa yaliyomo, ilimradi mpangilio wa yaliyomo kwenye rekodi za SOAP ni Subjective-Lengo-Assessment-Planning
Kidokezo:
Hakikisha vifupisho vyote vya matibabu au jargon unayotumia ni rahisi kuelewa kwa wasomaji kutoka kila hali ya maisha.
Hatua ya 3. Andika au chapa maelezo ya Sabuni katika muundo mahali pa kazi yako kunahitaji
Kliniki nyingi zimetumia mfumo wa utunzaji wa rekodi za dijiti kwa kutumia fomu za mkondoni ili kurahisisha mchakato wa kujaza na kusambaza rekodi za Sabuni. Walakini, bado kuna maeneo ambayo yanahitaji wafanyikazi kuunda rekodi za sabuni. Hakikisha unafuata kila wakati fomati inayohitajika na mahali pa kazi ili kufanya matokeo kuwa rahisi kusimamia.
Vidokezo
Kwa kweli, hakuna kikomo kirefu au kifupi cha kuandika maelezo ya Sabuni. Jambo muhimu zaidi, dokezo linapaswa kuwa na habari zote muhimu na kuwa rahisi kusoma
Onyo
- Panga sehemu zote katika rekodi ya Sabuni ili iwe safi na rahisi kusoma. Kwa njia hiyo, watu wengine hawatachanganyikiwa wakati wa kusoma rekodi ya matibabu ya mgonjwa unayounda.
- Ili wengine wasichanganyike wakati wa kusoma maelezo yako ya Sabuni, usitumie vifupisho au vifupisho vingi ndani yao.
